業務用血圧計用測定管理ソフト購入申込フォーム

    【ご参考】お申込みから商品のお届けまで（該当しない場合があります）
    ①必要事項を入力の上、内容を確認後、「送信する」をクリックしてください。
    ②ご注文受付後、「請求書」を発送いたします。お支払いは指定口座への振り込みとし、振込手数料は、お申込者負担とさせていただいております。
    ③商品は代金入金が確認でき次第、順次発送手続きに入りますので、ご留意ください。なお、1週間毎に締めて、メーカーに対し発送手続きを行う予定であることをご了承ください。
    ④都道府県トラック協会助成事業に係る申請手続きについては、所属するトラック協会にお問い合わせください。

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    対象商品：エー・アンド・デイ　TM2657P-JC、TM2657VP-JC、TM2657WP-JC、TM2657WVP-JC

    　　　　：オムロン　HBP-9020、HBP-9021

    　　　　：キヤノン　UDEX-i2TYPE-Ⅱ

    商品数量が51以上の場合、電話でお申込みください。

    メーカー

    商品名・型式

    販売価格

    注文数

    ① 株式会社アネストシステム

    業務用血圧計用測定管理ソフト　SafetyPlusOne

    64,000円

    （税込 70,400円）

    台

    ② 株式会社アネストシステム

    静脈認証機器連携オプション機能

    ※日立製指静脈認証機器（PC-KLA110認証機器利用ライセンスが含まれます）

    38,000円

    （税込 41,800円）

    台

    お客様に関する情報

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    事業所名 ◎

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    ご担当者部署名

    ご担当者名ふりがな ◎

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    納品先1

    • ※納品先と請求書送付先が違う場合はご記入ください。

    • ※納品先は2箇所まで入力できます。3箇所以上ある場合は通信欄に各納品先所在地をご入力願います。

    事業所名ふりがな

    事業所名

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    ご担当者部署名

    ご担当者名ふりがな

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    FAX番号


    FAX番号はハイフンを入れて市外局番からご入力ください

    設置場所1

    • ※設置場所と請求書送付先・納品先が違う場合はご記入ください。

    • ※設置場所は2箇所まで入力できます。3箇所以上ある場合は通信欄に各設置場所所在地をご入力願います。

    事業所名ふりがな

    事業所名

    営業所名

    ご担当者部署名

    ご担当者名ふりがな

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    FAX番号


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    見積書送付希望の方のみチェックをいれてください。

    見積書送付方法  

    付属品（各社専用の記録紙・イス等）斡旋をご希望の場合は、日貨協連ホームページ掲載の付属品申込フォームにてお申し込みください。

    ※3台以上ご購入の方で、納品先・設置場所が請求先と異なる場合は、こちらにご記入ください。
    台数が多い場合は日貨協連までご連絡ください。

    通信欄
    （300文字以内）


    ※残り300文字

    【お客様の個人情報の取り扱いについて】

    お客様よりお預かりしたお名前・ご住所等の個人情報は、商品や代金請求書の発送のために使用いたします。

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    大変お手数をお掛けし恐縮ですが、フォームより再度お申し込みいただくか、申込書（PDF）をダウンロードしていただき、
    FAXにてお申し込みいただきますようお願いいたします。

    入力内容確認

    以下の内容でよろしいでしょうか？

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    ご希望の商品
    ------------------------------
    ①業務用血圧計用測定管理ソフト　SafetyPlusOne　64,000円（税込70,400円）：
    ②静脈認証機器連携オプション機能　38,000円（税込41,800円）：
    ------------------------------
    お客様に関する情報
    ------------------------------
    所属トラック協会・組合名：
    事業所名ふりがな：
    事業所名：
    営業所名：
    ご担当者部署名：
    ご担当者名ふりがな：
    ご担当者名：
    メールアドレス：
    請求書送付先（郵便番号）：
    請求書送付先（住所）：
    電話番号：
    FAX番号：
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    納品先1
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    納品先1：
    事業所名ふりがな：
    事業所名：
    営業所名：
    ご担当者部署名：
    ご担当者名ふりがな：
    ご担当者名：
    ご住所（郵便番号）：
    ご住所（住所）：
    電話番号：
    FAX番号：
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    納品先2
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    納品先2：
    事業所名ふりがな：
    事業所名：
    営業所名：
    ご担当者部署名：
    ご担当者名ふりがな：
    ご担当者名：
    ご住所（郵便番号）：
    ご住所（住所）：
    電話番号：
    FAX番号：
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    設置場所1
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    設置場所1（請求書）：
    設置場所1（納品先）：
    事業所名ふりがな：
    事業所名：
    営業所名：
    ご担当者部署名：
    ご担当者名ふりがな：
    ご担当者名：
    ご住所（郵便番号）：
    ご住所（住所）：
    電話番号：
    FAX番号：
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    設置場所2
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    設置場所2（請求書）：
    設置場所2（納品先）：
    事業所名ふりがな：
    事業所名：
    営業所名：
    ご担当者部署名：
    ご担当者名ふりがな：
    ご担当者名：
    ご住所（郵便番号）：
    ご住所（住所）：
    電話番号：
    FAX番号：
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    見積書送付方法：
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    ご記入欄：
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    送信完了

    お申込みいただきありがとうございました。
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    1週間以内に担当者より請求書を発送いたします。1週間経過しても請求書が届かない場合には、お手数ですが、
    弊会までご連絡（TEL：03-3355-2031）いただきますようお願い申し上げます。