業務用血圧計購入申込書(オムロン9030シリーズ)フォーム

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ご希望の商品
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①オムロンヘルスケア株式会社 全自動血圧計健太郎　HBP-9030　90,800円（税込99,880円）：
②オムロンヘルスケア株式会社 全自動血圧計健太郎　HBP-9031C　180,000円（税込198,000円）：
③プリンタペーパー NO.16　5,800円（税込6,380円）：
④カフカバー(抗菌) 洗濯可能(交換用)　2,200円（税込2,420円）：
⑤架台セット HBP-ST-903　27,400円（税込30,140円）：
⑥プリンターカバー　2,900円（税込3,190円）：
⑦アームレスト(9030交換用)　2,200円（税込2,420円）：
⑧ACアダプタ(9030交換用)　7,200円（税込7,920円）：
⑨電源ケーブル(9030交換用)　1,100円（税込1,210円）：
⑩腕帯ユニット(9030交換用・カフカバー付)　20,160円（税込22,176円）：
⑪バーコードリーダ(9030シリーズ)　50,400円（税込55,440円）：
⑫カードリーダ(9030シリーズ)　50,400円（税込55,440円）：
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お客様に関する情報
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所属トラック協会・組合名：
事業所名ふりがな：
事業所名：
営業所名：
ご担当者部署名：
ご担当者名ふりがな：
ご担当者名：
メールアドレス：
請求書送付先（郵便番号）：
請求書送付先（住所）：
電話番号：
FAX番号：
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納品先1
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納品先1：
事業所名ふりがな：
事業所名：
営業所名：
ご担当者部署名：
ご担当者名ふりがな：
ご担当者名：
ご住所（郵便番号）：
ご住所（住所）：
電話番号：
FAX番号：
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納品先2
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納品先2：
事業所名ふりがな：
事業所名：
営業所名：
ご担当者部署名：
ご担当者名ふりがな：
ご担当者名：
ご住所（郵便番号）：
ご住所（住所）：
電話番号：
FAX番号：
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設置場所1
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設置場所1（請求書）：
設置場所1（納品先）：
事業所名ふりがな：
事業所名：
営業所名：
ご担当者部署名：
ご担当者名ふりがな：
ご担当者名：
ご住所（郵便番号）：
ご住所（住所）：
電話番号：
FAX番号：
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設置場所2
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設置場所2（請求書）：
設置場所2（納品先）：
事業所名ふりがな：
事業所名：
営業所名：
ご担当者部署名：
ご担当者名ふりがな：
ご担当者名：
ご住所（郵便番号）：
ご住所（住所）：
電話番号：
FAX番号：
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見積書送付方法：
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ご記入欄：
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